CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


PHIẾU ĐĂNG KÝ DỰ THI
HỘI THI SÁNG TẠO KỸ THUẬT TỈNH BÀ RỊA – VŨNG TÀU
NĂM 2010-2011

Kính gửi: Ban Tổ chức Hội thi Sáng tạo kỹ thuật tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu

Tôi tên: Quốc tịch: Nam (Nữ):
Ngày, tháng, năm sinh:
Đơn vị công tác:
Địa chỉ liên hệ:
Điện thoại: Di động: Fax: E-mail:
là tác giả (hoặc đại diện cho các tác giả) của giải pháp dự thi có tên là:


Thời điểm tạo ra giải pháp: Thời điểm áp dụng giải pháp:
Lĩnh vực dự thi:
Công nghệ thông tin, điện tử, viễn thông
Cơ khí tự động hoá, xây dựng, giao thông vận tải
Nông lâm ngư nghiệp, tài nguyên và môi trường

Vật liệu, hoá chất, năng lượng
Y dược
Giáo dục, đào tạo


Hồ sơ gồm có:
Bản mô tả giải pháp (03 bộ)
Toàn văn giải pháp dự thi (03 bộ)
Mô hình, sản phẩm mẫu (01 bộ)

Bản nhận xét, đánh giá (03 bộ)
Các tài liệu khác (03 bộ)


Về phần đóng góp trong giải pháp, chúng tôi có tên dưới đây là đồng tác giả các giải pháp tham dự Hội thi Sáng tạo kỹ thuật tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu năm 2010 – 2011 và thoả thuận về phần đóng góp của từng người, mọi quyền lợi có liên quan được tính theo phần trăm đóng góp. Chúng tôi thống nhất cam kết như sau:

STT
Họ và tên
Năm
sinh
Nơi công tác
% đóng góp
Chức danh
Ký tên


























Tổng số
100%




Tôi (chúng tôi) xin đăng ký tham dự Hội thi Sáng tạo kỹ thuật tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu và xin cam đoan giải pháp kỹ thuật nói trên là do tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và các tài liệu gửi kèm theo là hoàn toàn phù hợp với bản gốc mà tôi (chúng tôi) đang giữ.

…………………….., ngày tháng năm 20

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÁC GIẢ
(hoặc đại diện nhóm tác giả)